Cos’è la miastenia sieronegativa?

Nella miastenia gravis (MG) sono identificabili diversi tipi di autoanticorpi.  Gli anticorpi più comuni sono anticorpi diretti contro il recettore per l’acetilcolina (AChR) presenti in circa l’80% dei pazienti affetti da miastenia generalizzata e nel 50% circa dei pazienti con miastenia oculare (Verschuren et al, 2013; Gilhus et al., 2019).  Il 5% dei pazienti con MG presenta anticorpi diretti contro una tirosin-kinasi muscolo specifica (Muscle Specific tyrosine kinase, MuSK) (Hoch et al, 2001). La proteina MuSK è responsabile del clustering del recettore per l’acetilcolina e del corretto mantenimento della giunzione neuromuscolare.  Nel 15% circa dei pazienti con miastenia generalizzata e nel 50% dei pazienti con miastenia oculare sono assenti sia gli anticorpi anti AchR che anti MuSK.  Questi pazienti vengono definiti doppio-sieronegativi (dSNMG).  Il 2-27% dei pazienti dSNMG presenta anticorpi diretti contro la proteina recettore-relata delle lipoproteine a bassa densità (low-density lipoprotein receptor–related protein 4, LRP4) definendo il gruppo di pazienti triplo-sieronegativi (tSNMG) (Zangh et al, 2011; Zisimopoulou et al, 2014).  LRP4 è la proteina recettore per l’agrina neurale che rilascia segnali a MuSK per iniziare il clustering del recettore per l’acetilcolina.   In circa il 10% dei pazienti con MG non sono identificabili autoanticorpi anti AchR, anti MuSK e anti LRP4 (Higuchi et al., 2011; Zangh et al, 2014; Gasperi et al., 2014) e questo gruppo di pazienti viene definito sieronegativo (MG siero-negativa).

In alcuni pazienti con MG sono stati identificati auto anticorpi diretti contro altri bersagli extracellulari o intracellulari della giunzione neuromuscolare, come l’agrina, i canali del potassio Kv1.4, il collagene Q, la titina, il recettore della rianodina e la cortactina.  Mentre gli anticorpi diretti contro  AchR, anti MuSK e anti LRP4 hanno un ruolo chiaramente patogenetico nella MG il ruolo patogenetico di questi ultimi anticorpi  è incerto.   Gli anticorpi anti agrina (Gasperi et al, 2014; Zhang et al, 2014) hanno dimostrato di inibire l’attivazione di MuSK indotta dall’agrina e sono in grado di riprodurre sintomi miastenici negli animali di esperimento suggerendo un qualche ruolo nella patogenesi della malattia.  Il ruolo degli anticorpi diretti contro la subunità alfa Kv1.4 del canale del potassio voltaggio-dipendente, presenti in circa l’11-18% dei pazienti MG (Romi et al, 2012), gli anticorpi anti acetilcolina esterasi (AchE) e anti collagene Q (colQ) (Zoltowska et al, 2015) presenti rispettivamente nel 5-50% e nel 3% dei pazienti MG, hanno un ruolo incerto sia nella patogenesi che nella prognosi nei pazienti MG.  Alcuni altri anticorpi diretti contro bersagli intracellulari delle fibre muscolari (titina, recettore per la rianodina, miosina, tropomiosina, filamina) non hanno un ruolo patogenetico nella MG ma in alcuni casi possono avere un ruolo prognostico.  Per esempio anticorpi diretti contro la titina, presenti in circa il 20-30% di pazienti con MG  con anticorpi anti AchR,  sono correlati alla presenza di timoma o miastenia ad esordio tardivo (Zisimopoulou et al, 2013; Szczudlik et al, 2014) e anticorpi contro il recettore per la rianodina sono presenti nel 70% dei pazienti con MG con anticorpi anti AchR e timoma (Skeie et al, 2003).  Tutte queste classi anticorpali pur non avendo un ruolo chiaramente patogenetico nella MG indicano un sottostante processo immuno-mediato che quando aggiunto alle caratteristiche cliniche ed elettrofisiologiche del paziente giustificano l’avvio di una terapia immunosoppressiva.

Clinicamente il sottogruppo di pazienti miastenici sieronegativi è indistinguibile dal gruppo di pazienti miastenici con anticorpi anti AchR sia per quanto riguarda la distribuzione del deficit di forza, la severità di malattia, e la risposta alla terapia immunosoppressiva e immunomodulatoria (plasmaferesi o immunglobuline endovena) chiaramente suggerendo un sottostante meccanismo post-sinaptico immunomediato di malattia analogo a quello delle forme siero-positive.  La mancanza di autoanticorpi però spesso ritarda la diagnosi e l’instaurazione di un corretto approccio terapeutico rendendo cruciale la ricerca di nuovi autoanticorpi.  L’elettrofisiologia con le tecniche di stimolazione ripetitiva o EMG di singola fibra possono portare alla corretta diagnosi in alcuni casi ma queste tecniche non sono disponibili in tutti gli ospedali periferici e anche il riscontro di una positività elettrofisiologica pone la diagnosi differenziale con altre malattie della giunzione neuromuscolare che non si gioverebbero di terapia immunosppressiva (Engel et al., 2015; Kao et al., 2018).   

Attualmente i saggi radioimmunlogici (RIA) sono il punto di riferimento per il rilevamento degli anticorpi della MG, ma negli ultimi anni, utilizzando saggi basati su cellule (CBA) o RIPA (radioimmunoprecipitazione) migliorati e altamente sensibili, è stato possibile rilevare anticorpi anti AchR e anti Musk in pazienti precedentemente affetti da miastenia sieronegativa: anticorpi a bassa affinità e anticorpi diretti contro cluster di recettori per l’Ach (clustered AChR-Abs) (Leite et al, 2008; Tsonis et al, 2015; Jacob et al, 2012).

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