Quali situazioni possono peggiorare la malattia?

 I sintomi della miastenia grave (MG) a volte possono avere un fattore scatenante specifico. Fare il possibile per evitare questi triggers è parte integrante della gestione della malattia.

Comuni fattori scatenanti includono:

• Stanchezza, sonno insufficiente;
• Stress, ansia, depressione;
• Sforzo eccessivo, movimento ripetitivo;
• Temperature estreme (clima caldo o freddo, docce o bagni caldi, bagni di sole, saune, vasche idromassaggio);
• Interventi chirurgici;
• Gravidanza e parto: la gravidanza ha un effetto variabile sul decorso della MG e può peggiorarne il durante. Il primo trimestre e il mese successivo al parto sono i periodi a maggior rischio di esacerbazione;
• Infezioni: i pazienti con MG generalizzata che sviluppano infezioni respiratorie sono ad aumentato rischio di esacerbazioni miasteniche e compromissione respiratoria. Questo aumento del rischio è condiviso da pazienti con MG oculare di esordio più recente (meno di tre anni) perché sono ancora a rischio di progressione verso la malattia generalizzata. Le vaccinazioni nei pazienti affetti da MG possono essere effettuate, anche in corso di terapia immunosoppressiva. In particolare, i vaccini inattivati (p. es., vaccini pneumococcici e antinfluenzali intramuscolari) sono generalmente considerati sicuri nei pazienti miastenici. Le attuali linee guida raccomandano la vaccinazione annuale contro l’influenza stagionale per tutti gli individui con disturbi neuromuscolari come MG generalizzata o MG oculare entro tre anni dall’esordio. La vaccinazione COVID-19 è raccomandata per i pazienti con condizioni autoimmuni come la MG, a meno che non abbiano una controindicazione specifica, come un’allergia a un componente del vaccino. Sebbene vi siano dati limitati, i vaccini a mRNA sono ben tollerati nei pazienti con MG. Alcuni trattamenti immunosoppressivi possono ridurre la risposta immunitaria e risultare in una scarsa produzione di anticorpi, tuttavia non è chiaro se questo si traduca in una minore efficacia della vaccinazione.
• Alcuni farmaci interferiscono con la trasmissione neuromuscolare e devono essere evitati nei pazienti con MG. Alcuni, come gli aminoglicosidi e gli agenti bloccanti neuromuscolari, hanno noti effetti inibitori sulla trasmissione neuromuscolare e pertanto il loro uso può ridurre ulteriormente l’efficacia della trasmissione neuromuscolare in un paziente con MG e causare una maggiore debolezza clinica. Molti altri farmaci sono stati associati all’esacerbazione miastenica in singoli casi. Tuttavia, sebbene una relazione causa-effetto non sia stata stabilita, questi farmaci dovrebbero comunque essere usati con cautela, se non del tutto evitati, nei pazienti con MG.

Una buona regola pratica nella MG generalizzata è presumere che qualsiasi farmaco possa esacerbare la malattia e monitorare l’andamento clinico in seguito all’introduzione di un nuovo farmaco. Il fatto che l’associazione con il peggioramento clinico della MG sia casuale o causale può richiedere la sospensione del farmaco e una nuova rivalutazione.

L’elenco, sebbene parziale, dei farmaci che possono esacerbare la MG è mostrato in tabella 1. I seguenti sono alcuni dei farmaci da prescrizione più comuni associati al peggioramento della MG:

• STEROIDI: gli steroidi orali sono largamente utilizzati nell’approccio iniziale al paziente con MG. Tuttavia, quando si iniziano a somministrare steroidi ad alte dosi, alcuni pazienti possono sviluppare un peggioramento transitorio di intensità variabile. Il peggioramento di solito si verifica da 5 a 10 giorni dopo l’inizio degli steroidi e dura circa cinque o sei giorni. Per questo motivo, gli steroidi vengono somministrati più spesso ad alte dosi solo in pazienti ospedalizzati che ricevono in concomitanza plasmaferesi o immunoglobuline endovena per crisi miastenica. In caso di pazienti con forme meno severe, trattati in regime ambulatoriale, si consiglia un graduale aumento della dose di prednisone orale per ridurre il rischio di un peggioramento transitorio.
• ANTIBIOTICI: i fluorochinolonici (come ciprofloxacina e levofloxacina) possono esacerbare la debolezza muscolare in alcuni pazienti con MG e devono essere usati con cautela, se non evitati, nei pazienti con MG nota. Gli aminoglicosidi dovrebbero essere evitati e utilizzati solo se assolutamente necessario con un attento monitoraggio. La telitromicina è stata associata a gravi esacerbazioni o alla slatentizzazione della MG in diversi casi clinici, spesso entro due ore dalla prima dose. Pertanto, la telitromicina non deve essere utilizzata nei pazienti con MG.
• ANESTETICI: gli agenti bloccanti neuromuscolari possono essere necessari per l’anestesia o l’intubazione, ma il loro uso ritarda l’emergenza dall’anestesia, il recupero della forza muscolare e lo svezzamento dalla ventilazione meccanica. Questi farmaci, se usati, dovrebbero essere titolati con attenzione. È improbabile che gli anestetici locali per via endovenosa (p. es., lidocaina, procaina) causino una significativa debolezza neuromuscolare in adulti altrimenti sani, ma possono potenziare sperimentalmente gli effetti dei bloccanti neuromuscolari. Tuttavia, non sono stati riportati casi di debolezza indotta da anestetico locale o crisi miastenica in pazienti con MG. In particolare, i pazienti con MG non sembrano essere maggiormente a rischio di complicanze per la somministrazione di lidocaina o procaina come anestetici locali.
• FARMACI CARDIACI: alcuni farmaci cardiaci, come tutti i beta-bloccanti e la procainamide, devono essere usati con cautela.
• Gli inibitori dell’idrossimetilglutaril coenzima A (HMG CoA) reduttasi (statine) sono stati occasionalmente segnalati per smascherare o esacerbare la MG. Tuttavia, le statine non sono controindicate nei pazienti con MG e dovrebbero essere utilizzate in quelli con adeguate indicazioni cardiovascolari. I pazienti con MG devono essere monitorati più attentamente per lo sviluppo di debolezza.
• Infine, tutti i farmaci che deprimono la respirazione (p. es., benzodiazepine, oppioidi, sedativi) devono essere usati con cautela nei pazienti con MG nota.

Altri farmaci, di uso meno frequente, possono slatentizzare o indurre MG. La penicillamina può indurre MG e dovrebbe essere evitata nei pazienti con MG nota. Gli inibitori della morte cellulare programmata 1 (PD-1), come nivolumab e pembrolizumab, sono usati come immunoterapia in alcuni tumori (p. es., melanoma metastatico e carcinoma polmonare non a piccole cellule). Questi farmaci migliorano le risposte immunitarie e sono stati segnalati per innescare MG o per peggiorare una MG nota.