Azatioprina

L’azatioprina (AZA) è l’immunosoppressore di prima scelta nella MG. Viene utilizzato come “risparmiatore di steroide”, quando gli steroidi sono controindicati e quando non è necessaria una pronta risposta terapeutica. 

Si è dimostrata efficace in uno studio randomizzato controllato (RCT) (Palace et al, 1998). Il trattamento viene iniziato con 50 mg (1 compressa) una volta al giorno, aumentando di 50 mg a settimana fino a 2,5 mg/kg/die. Questo dosaggio viene mantenuto per 10-12 mesi, quindi viene gradualmente ridotto a 1 mg/kg al giorno (Sanders and Evoli, 2010).  Il miglioramento clinico si verifica circa 4-12 mesi dopo l’inizio della terapia. Alcuni pazienti possono essere intolleranti all’azatioprina sviluppando una sindrome simil-influenzale con febbre, malessere e vomito 1-2 settimane dopo l’inizio del trattamento.  Altri effetti collaterali possibili sono leucopenia, trombocitopenia, insufficienza epatica.  Una modesta macrocitosi è indice dell’effetto farmacologico dell’AZA.   

La conoscenza degli effetti collaterali impone una sorveglianza proattiva.  La funzionalità epatica e l’emocromo completo devono essere valutati ogni settimana per 1 mese, poi ogni 2 mesi. Livelli sierici elevati di enzimi epatici di solito regrediscono con la riduzione della dose; disfunzioni epatiche o pancreatiche persistenti richiedono la sospensione dell’azatioprina.

L’azatioprina deve essere ridotta quando la conta dei globuli bianchi (WBC) scende al di sotto di 4×109/L e deve essere sospesa se la WBC raggiunge 3×109/L. L’anemia macrocitica lieve è un evento avverso comune (Sanders and Evoli, 2010).

I soggetti portatori di alleli non funzionali della tiopurina S-metiltransferasi (TPMT), l’enzima che inattiva l’azatioprina, possono andare incontro a una grave mielosoppressione quando ricevono azatioprina alle dosi convenzionali (Dean, 2016).  È possibile eseguire saggi funzionali e genetici della TPMT, ma non sono ancora entrati nella pratica di routine.

 Dean L. 2012. Azathioprine therapy and TPMT genotype. In: Pratt V, McLeod H, Dean L, Malheiro A, Rubinstein W, editors. Source Medical Genetics Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US) [updated 2016 May 3].

Palace J, Newsom-Davis J, Lecky B. A randomized double-blind trial of prednisolone alone or with azathioprine in myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Study Group. Neurology 1998; 50:1778-1783.

Sanders DB, Evoli A. Immunosuppressive therapies in myasthenia gravis. Autoimmunity 2010; 43:428-435.