I Corticosteroidi    

Subito dopo gli anticolinesterasici che migliorano i sintomi ma non sono diretti alla causa della miastenia i corticosteroidi sono la prima opzione terapeutica per controllare la malattia e inibire la produzione degli autoanticorpi e tenere sotto controllo la risposta immunitaria. Sono farmaci con cui abbiamo una lunga esperienza essendo usati fin dagli anni ’70 e quindi “time-honoured” (onorati dal tempo) come dicono gli anglosassoni. Il cortisone è piuttosto efficace e migliora la MG nell’80% dei casi circa. I corticosteroidi agiscono a diversi livelli del sistema immunitario ma in particolare sopprimono la proliferazione dei linfociti T helper e citotossici e inibiscono la sintesi  di citochine e di anticorpi da parte dei linfociti B.

Dal punto di vista del dosaggio vi sono 2 approcci nell’inizio della terapia:

1) è possibile iniziare ad alte dosi (0.9 o 1 mg/Kg) se  vi sono sintomi bulbari (rinolalia, disturbi della deglutizione o della masticazione o dispnea) o rapidamente ingravescenti. Quando si inizia con dosaggi alti è possibile avere un iniziale peggioramento dei sintomi che richiede terapie di copertura come plasmaferesi o immunoglobuline in attesa che il cortisone faccia effetto. Usualmente l’effetto dei corticosteroidi si ottiene in 20-30 giorni e questo va considerato quando si aumenta o si riduce la terapia.

2) se i sintomi non sono severi o datano da molto tempo (qualche mese) senza mostrare una chiara rapida progressione è possibile iniziare a basso dosaggio (ad esempio 12.5 mg a giorni alterni di prednisone) e aumentare fino a trovare il dosaggio in grado di controllare completamente la malattia.

Dopo l’inizio della terapia alcuni centri utilizzano un regime a giorni alterni per limitare gli effetti collaterali. La scelta dell’approccio e i dosaggi sono unicamente basati sulle caratteristiche del singolo paziente, valutando la forma di malattia, le manifestazioni cliniche, le altre malattie associate e lo sviluppo o il rischio di effetti avversi. Una volta raggiunta la remissione farmacologica è possibile ridurre gradualmente la terapia con lo scopo di trovare il minimo dosaggio efficace per controllare completamente i sintomi.  La riduzione posologica va fatta sempre gradualmente.

L’utilizzo dei corticosteroidi in pazienti con forma oculare è dibattuto ma un recente studio randomizzato ha evidenziato un vantaggio significativo e altri studi una ridotta percentuale di generalizzazione.

Non ci sono regole assolute nella gestione del cortisone ma la cosa importante è ritagliare la terapia sul singolo paziente bilanciando efficacia ed effetti collaterali. E’ importante sottolineare che la necessità di corticosteroidi è variabile e quindi la posologia va individualizzata tenendo conto della malattia e della risposta terapeutica del paziente.

Il cortisone va preso tutto al mattino a stomaco pieno (dopo colazione). Non è necessario suddividere la dose nell’arco della giornata anche se si assumono dosaggi alti. Questo serve a rispettare  la fisiologica produzione di cortisone endogeno da parte delle nostre ghiandole surrenali (vedi figura).

Vi sono diversi tipi di cortisone ma i più usati sono il prednisone e il metilprednisolone (compresse da assumere per bocca o nel caso del metilprednisolone anche punture intramuscolo e endovena).

I cortisonici sono farmaci usualmente ben tollerati nella maggior parte dei pazienti soprattutto a dosaggi bassi ma possono avere effetti collaterali direttamente correlati al dosaggio e al tempo di assunzione.

Inibendo il sistema immunitario (immunosoppressori) non possono essere usati se vi sono malattie infettive attive come tubercolosi o infezioni micotiche sistemiche.

Gli effetti collaterali che come detto dipendono soprattutto dal dosaggio possono essere distinti tra effetti collaterali che si manifestano fin dall’inizio della terapia (nell’arco dei primi mesi) da effetti collaterali a lungo termine che si manifestano soprattutto con un trattamento continuativo per molto tempo (qualche anno).

Tra gli effetti collaterali che possono presentarsi fin da subito vi sono quelli metabolici quali aumento di peso, aumento di appetito, intolleranza glucidica o diabete mellito, S. Cushingoide (“gonfiore” con facies lunaris), ipopotassiemia, ipertensione arteriosa.

Molti di questi effetti sono collegati alla ritenzione idrica tipica dei corticosteroidi dovuta ad una ritenzione di sodio (e conseguentemente di acqua) con perdita di potassio. Il problema può essere  superato o contenuto con una dieta idrica (bere almeno 2 L di acqua al giorno) e iposodica. L’acqua aiuta ad eliminare il sodio. Utile anche integrare il potassio per via orale. Quest’ultimo punto appare importante in quanto una ipopotassiemia anche relativa (potassio nel sangue normale) può causare stanchezza e affaticabilità molto simili a quelle della miastenia. La glicemia va controllata regolarmente soprattutto in pazienti con intolleranza glucidica ed eventualmente la terapia aumentata nei pazienti diabetici.

La dieta dovrebbe essere ipocalorica per contrastare l’aumento di appetito e quindi di peso correlato alla terapia con corticosteroidi. Da considerare una protezione gastrica se paziente a rischio o affetto da pregressa ulcera gastrica.

Tra gli effetti collaterali a lungo termine ricordiamo la cataratta e l’aumento delle pressione endoculare (glaucoma) per cui utili regolari controlli oculistici e l’osteoporosi con fragilità ossea (soprattutto negli anziani e nelle donne in post-menopausa). Appare utile pertanto integrare sempre con calcio e vitamina D ed eventualmente farmaci anti-osteoporosi se necessario oltre a stimolare l’attività fisica costante e frequente in base alle possibilità (vedi scheda “posso fare attività fisica ?”).

Tra gli effetti collaterali meno frequenti ricordiamo la miopatia steroidea che si manifesta con dimagrimento della muscolatura prossimale degli arti inferiori (cosce) e fatica a fare le scale. E’ importante che tale sintomatologia non sia confusa con un peggioramento della miastenia. E’ un effetto collaterale comunque reversibile con la riduzione della dose e con adeguato esercizio fisico.

Raramente alcuni pazienti predisposti possono avere effetti collaterali a carico del sistema nervoso centrale quali alterazioni del tono dell’umore, del sonno (insonnia), e del comportamento (irritabilità, euforia). Una preesistente instabilità emotiva o tendenze psicotiche possono essere aggravate. Spesso queste reazioni diminuiscono con la riduzione della dose o la sospensione. I pazienti devono essere informati della necessità di rivolgersi al medico in caso di sintomi neuropsichiatrici.

Nel tempo dopo molti anni di terapia vi possono essere alterazioni della cute con difficoltà nei processi di cicatrizzazione, assottigliamento e fragilità della cute; irsutismo.

Come con tutti i farmaci immunosoppressori vi può essere un aumentata suscettibilità alle infezioni.

Per quanto detto sopra con frequenza variabile a seconda del dosaggio è importante eseguire esami del sangue generali (emocromo con formula, ionemia, glicemia, creatinina, AST, ALT).

Un vantaggio dei cortisonici è che possono essere utilizzati in gravidanza e allattamento nei casi di effettiva necessità, pesando rischi e benefici. Non vi è alcuna prova che i corticosteroidi aumentino l’incidenza di malformazioni congenite. Quando la somministrazione viene prolungata o ripetuta durante la gravidanza, i corticosteroidi aumentano il rischio di ritardo di crescita intrauterino.                        

La somministrazione prolungata di corticosteroidi (oltre le 3 settimane) può portare ad atrofia surrenalica che può persistere anche 1 anno dopo la sospensione. L’interruzione improvvisa dopo trattamenti a lungo termine può comportare insufficienza surrenalica che può essere anche grave. La sospensione può associarsi anche a febbre, mialgie, artralgie, rinite, congiuntivite, noduli cutanei dolorosi e pruriginosi e perdita di peso. La sospensione non deve essere mai brusca.

In caso di gravi malattie intercorrenti, traumi o interventi chirurgici o stress è indispensabile un adattamento della dose o reintrodurre il cortisone se la terapia era già stata interrotta.                  

In conclusione i corticosteroidi sono farmaci molto efficaci e conosciuti da lungo tempo, gli effetti collaterali sono molteplici ma dipendono dal dosaggio e possono essere ridotti attraverso opportuni cambiamenti nello stile di vita e con adeguati controlli. Per ridurre gli effetti collaterali il paziente deve seguire una dieta povera di sale, ipocalorica e ipocolesterolemica e introdurre un adeguata quantità di acqua. Un attività fisica costante e frequente (in base alle possibilità) aiuta a prevenire l’aumento di peso e l’osteoporosi oltre ad evitare l’atrofia muscolare da non uso.