Rituximab

Il Rituximab è un anticorpo monoclonale diretto contro la proteina CD20, espressa sulla superficie dei linfociti B, le cellule del sangue che, trasformandosi in plasmacellule, producono gli anticorpi.

Legandosi a questa proteina il Rituximab attiva il complemento e determina una lisi cellulare, con conseguente deplezione dei linfociti B e riduzione degli anticorpi, compresi gli auto-anticorpi responsabili della miastenia gravis e di altre malattie autoimmuni.

Il Rituximab ha indicazione autorizzata per la terapia antitumorale dei linfomi B cellulari e per alcune malattie autoimmuni tra cui l’artrite reumatoide, tuttavia, per il suo meccanismo di azione (deplezione B linfocitaria, riduzione dei livelli di autoanticorpi), ha un effetto immunosoppressivo ad ampio spettro e pertanto viene utilizzato “off label” (indicazione non autorizzata) in molte altre malattie autoimmuni, per le quali non ci sono trials registrativi, tra cui la miastenia gravis.

Riducendo tutti i livelli anticorpali il Rituximab è potenzialmente utile nel determinare un miglioramento della sintomatologia in tutti i sottotipi di miastenia gravis.

La letteratura scientifica sull’utilizzo del Rituximab nella miastenia gravis è ampia ma di bassa qualità, essendo rappresentata principalmente da studi osservazionali e trials non controllati e, anche per questa ragione, è utilizzato come terapia di seconda linea, nelle forme refrattarie di malattia, non adeguatamente controllate dalle terapie convenzionali.

Anche se i limiti metodologici degli studi non consentono di trarre conclusioni definitive, i dati riportati e la pratica clinica evidenziano una efficacia, particolarmente elevata nelle forme MUSK+, nel migliorare lo stato clinico, misurato con scale di valutazione dedicate (MGFA PIS, QMG, MGC), la autonomia nelle attività quotidiane (MG-ADL), la qualità di vita (MG-QOL 15) e nel consentire una riduzione e talora una sospensione della terapia cortisonica ed immunosoppressiva. Dopo trattamento con Rituximab si osserva anche una significativa riduzione dei livelli di autoanticorpi che però, nel caso dei pazienti con anticorpi anti Recettore della acetilcolina, non sempre correla con il miglioramento clinico.

Il Rituximab viene somministrato per via endovenosa con infusione lenta, alla dose di 375 mg/m² di superficie corporea ogni settimana per 4 settimane. Un protocollo alternativo utilizza 1 g al tempo zero e 1 g dopo 15 giorni. In una metanalisi di studi osservazionali viene riportato un tasso di remissione, completa o con manifestazioni residue minime, del 72% nei pazienti MUSK+ e del 30% nei pazienti AchR+, con persistenza della remissione nel tempo. Ulteriori cicli vengono in genere ripetuti solo in caso di ricomparsa dei sintomi e questo comporta l’utilizzo nei pazienti miastenici di dosi complessive più basse rispetto a quelle utilizzate nella terapia antitumorale e in altre malattie autoimmuni.

Anche per questa ragione la tollerabilità del Rituximab, con i protocolli utilizzati per la Miastenia gravis, sembra essere elevata, con eventi avversi che, negli studi pubblicati, si manifestano nel 20-40% dei casi ma risultano perlopiù transitori e tollerabili. Eventi avversi seri sono riportati raramente: due casi sinora segnalati in letteratura di leucoencefalopatia multifocale progressiva in pazienti che tuttavia avevano già utilizzato associazioni di altri immunosoppressori.

In definitiva il Rituximab è una risorsa terapeutica per i casi complessi di Miastenia Gravis, particolarmente per i pazienti MUSK+, ma deve essere utilizzato solo da clinici con ampia esperienza di terapia della Miastenia Gravis, in pazienti ben selezionati.

Anche se sino ad oggi il Rituximab è stata la terapia biologica più utilizzata nella Miastenia gravis refrattaria, l’imminente disponibilità di altre terapie biologiche, supportate da migliori evidenze scientifiche (Trials in doppio cieco, controllati e randomizzati), con indicazione autorizzata per il trattamento della Miastenia gravis, comporterà verosimilmente un riposizionamento del Rituximab nel protocollo terapeutico del paziente miastenico.